성인전환기 발달장애자녀 진로상담 및 코칭 교육신청서

신청인 신청서 작성법 신청인 항목에 신청인의 성명과 성별, 생년월일과 연락처를 기입해주세요	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
자녀 자녀항목에 자녀의 성명과 생년월일, 연락처, 장애유형과 장애정도를 기입해주세요	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애명
동반 신청 가족 동반으로 참여하실 계획이 있으신 가족들이 있다면 인적사항을 기입해주세요 - 신청인에게 기본적으로 교재가 1권 지급되며, 동반하실 가족 중 교육자료가 필요하신 분은 교육자료신청란 에 ‘신청’이라고 적어주세요	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		연 락 처		교육자료신청
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
부모교육 (일정)		성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 (멘토형) □ 2020년 12월 1일(화) 14:00~16:30 ‘1차 부모교육’ □ 2020년 12월 7일(월) 12:00~16:30 ‘2차 부모교육’ ※ 교육 시간에 유의해주세요!
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우)

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은『발달장애인 부모교육지원사업‘멘토형’』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 가구정보(성명, 생년월일 등과 가구원에 대한 내용 등), 장애의 유무(장애유형, 장애정도 등) 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용 3. 개인정보 처리 및 보유 기간 □ ｢개인정보 보호법｣에 근거하여 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보 파기 4. 개인정보의 제3자 제공 안내 □ 개인정보를 수집·이용 목적으로 명시한 범위 내에서 처리하며, 정보주체의 사전 동의 없이는 본래의 목적 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않음
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명)